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> 고명선
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[의학칼럼] 헤르페스 각막염의 치료법
기사입력  2019/07/10 [14:42]   놀뫼신문

 

▲ 고명선 우리성모안과 원장     ©놀뫼신문

 

헤르페스 각막염은 ‘외안부의 꽃’이라는 이야기가 있을 정도로 외안부를 전공하는 안과 전문의에게는 치료를 잘했을 경우 명의가 될 수 있지만, 천의 얼굴을 갖고 있어서 진단이 늦어져서 치료가 늦어질 수도 있는 질환이다. 헤르페스 각막염이 상피각막염, 기질각막염, 각막내피염 등으로 나누어지는데 치료하기 까다로운 헤르페스 각막염에 대해 삼성병원 정 태영 교수님의 글을 참고하여 치료방법에 대해 자세히 알아보도록 한다.

헤르페스 각막염의 치료의 기본적인 원칙은 원인에 따른 치료라는 것이다. 각막염의 원인이 헤르페스 바이러스 자체에 의한 것이면 항바이러스제를 사용하고, 원인이 염증에 의한 것이면 항염증치료를 하게 된다. 상피각막염의 경우, 가지모양각막염이든 지도모양각막염이든 기본적으로 항바이러스제를 사용하게 된다. 이 경우 acyclovir(ACV)가 가장 기본이 되는 치료약제이고, 이를 경구로 먹이든 점안연고로 사용하든 효과는 비슷한 것으로 알려져 있다. Acyclovir는 guanosine analog로서 흡수되면 바이러스의 TK(thymidine kinase)에 의해서 ACV-MP(acyclovir monophospahe)로 인산화되어서 이것이 viral DNA에 끼어들어가거나 혹은 추가적으로 인산화된 ACV-TP(acyclovir triphosphate)가 viral DNA polymerase를 억제해서 바이러스의 증식을 막는 것으로 알려져 있다. 하지만 바이러스의 TK가 없거나, 있어도 acyclovir를 인산화시키지 못하거나, viral DNA polymerase가 ACV-TP에 의해서 억제되지 않는 돌연변이가 생기면 acyclovir에 대한 내성이 생기게 된다. 

헤르페스 바이러스의 acyclovir에 대한 내성은 면역기능이 정상인 경우는 1%이내로 매우 드물지만, 암환자 혹은 면역억제제를 복용하는 환자처럼 면역기능이 떨어진 경우는 4-7% 정도로 드물지 않게 생길 수 있는 것으로 알려져 있다. Acyclovir는 비교적 안전한 약이지만 경구로 투여했을 경우 bioavailability가 15-30% 정도로 낮아서 흡수가 잘 안 된다는 단점이 있다. 이를 개선하기 위해서 경구 흡수가 잘되는 acyclovir의 전구물질인 valacyclovir와 penciclovir의 전구물질인 famciclovir가 임상에서 흔히 사용되지만, 이 역시도 같은 기전에 의해서 내성이 생길 수 있으므로, 내성이 있는 바이러스에는 다른 기전의 약물을 투여해야 한다. 이러한 약제로는 vidarabine, cidofovir, foscarnet 등의 약물이 있는데, 현재 국내에서 구할 수 없거나 전신적인 사용을 해야 하는 약제라서 사용에 제한이 있다.

Acyclovir는 400mg을 하루 5번 복용하거나 3% 연고를 하루 5번을 사용하면 전방 내 농도가 각각 3.26 uM과 1.7 uM로 측정된다고 알려져 있다. 이 경우 HSV의 ED50%인 0.1-1.6 uM에는 충분하지만, VZV의 ED50%인 3-4 uM에는 미치지 못함을 알 수 있다. 따라서 대상포진 환자의 경우 acyclovir를 400mg씩 하루 8번을 복용하게 되고, 단순포진 환자의 경우도 3% acyclovir 연고로 충분한 효과가 없으면 경구 acyclovir로 바꾸거나 용량을 올려보면 반응을 하는 경우가 종종 있다. Ganciclovir는 acyclovir와 마찬가지로 guanosine analog로서 acyclovir보다는 더 바이러스의 TK에 높은 친화도를 갖고 있어서 헤르페스 각막염 치료에 유용하지만, bioavailability가 매우 낮에서 연고(Virgan, 0.15% ganciclovir)로만 사용되고 있다. 

 헤르페스 각막염의 치료원칙은 복잡한 것 같지만, 의외로 간단하다. 

1) 원인이 바이러스면 항바이러스제를 사용하고, 염증이면 항염증치료를 한다. 

2) 심하면 점안제에서 경구제제로 변경한다. 

3) 독성각막염이거나 신경영양각막병증이면 점안약을 중단한다. 

4) 항염증치료로서 스테로이드를 사용할 경우 예방적으로 항바이러스제제를 같이 사용한다. 

 아울러 스테로이드를 사용할 경우에도 다음과 같은 원칙대로 사용하면 어렵지 않게 치료할 수 있다. 

1) 경한 질환에서는 가능하면 스테로이드를 사용하지 않는다. 이는 스테로이드를 사용하면 바이러스의 활동성을 증가시켜서 결국 재발가능성을 높일 수 있는데 비해서 경한 경우에는 저절로 좋아질 수도 있기 때문이다. 

2) 스테로이드를 사용하는 경우는 충분히 그리고 강하게 사용한다. 

3) 스테로이드를 줄이는 과정에서 한번에 50% 이상을 줄이지 않는다.

4) 0.1% prednisolone acetate 하루 한번에 준하는 정도로 약을 줄이기 전에는 항바이러스제제를 같이 사용한다.

일반적인 헤르페스 각막염의 치료는 상피각막염의 경우는 바이러스가 원인이므로 항바이러스제제로 치료를 하고, 기질각막염 또는 각막내피염의 경우는 염증이 원인 경우가 많으므로 스테로이드를 사용하면서 항바이러스제제를 같이 사용하면 된다. Acyclovir연고의 각막내 침투가 충분하지 않을 수도 있어서 치료에 반응을 하지 않으면 경구 acyclovir를 사용하면 되고, 각막내피염 중 점안 스테로이드로 잘 치료가 안 되는 선상각막내피염의 경우는 경구 스테로이드를 사용하면 된다.

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